职业健康监护档案表

职业健康监护档案表档案编号：档案编号：职业健康监护档案表职业健康监护档案表姓名：性别：出生年月出生年月:工作单位工作单位:电话：建档日期建档日期：1一、个人基本资料一、个人基本资料姓名姓名性别性别民族民族身份证身份证家庭住址家庭住址出生地出生地所在车间所在车间岗位工种岗位工种工龄工龄文化程度文化程度填表日期填表日期现接触职业病危害因素现接触职业病危害因素粉尘二、既往史二、既往史既往病史既往病史既往职业病既往职业病诊断情况诊断情况病名病名诊断日期诊断日期诊断单位诊断单位是否治愈是否治愈三、职业史和三、职业史和职业病危害因素接触史职业病危害因素接触史起止时间起止时间工作工作单位单位工种工种接触职业危害种类接触职业危害种类防护措施防护措施2职业健康检查情况表职业健康检查情况表上岗前检查情况检查日期结论检查机构在岗期间检查情况检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构离岗时检查情况检查日期结论检查机构